淮政发〔2017〕33号
各县区人民政府，市各委办局，市各直属单位：
现将《淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
淮安市人民政府
淮安市整合城乡居民
基本医疗保险制度实施方案
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）精神，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推进全民医保体系建设，深化综合医改试点，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，结合我市实际，现提出如下实施方案。
一、总体要求
认真贯彻习近平总书记系列重要讲话特别是视察江苏重要讲话精神，落实国家和省关于深化医药卫生体制改革的要求，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，积极稳妥、有序推进，创新机制、提升效能的原则，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、整合基本制度政策
（一）统一覆盖范围
城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各县区要以实施全民参保计划为抓手，进一步完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。市、县区人民政府应当将城乡居民医保工作纳入当地国民经济和社会发展规划。
（二）统一筹资政策
继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，全市统一确定筹资标准以及个人与政府分担比例。
城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年的9月1日至11月30日为参加下一年度城乡居民医保的缴费期，各县区应当向社会公布缴费时间和方式。大专院校等全日制在校学生以学校为单位参保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。乡镇人民政府、街道办事处具体承担城乡居民医保的组织、筹资和宣传工作。村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好城乡居民医保工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。
（三）统一保障待遇
按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。按照整合后个人医疗费用负担不增加的原则，做好医保待遇政策衔接。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。进一步完善门诊统筹，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。
（四）统一医保目录
2017年，城乡居民医保暂分别执行城镇居民医保和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围；从2018年起，执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录，明确支付范围。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理
将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。各县区负责定点医疗机构的准入、退出和监管。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
（六）统一基金管理
合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金。合并前，各统筹地区应对基金进行清算，对基金的结余及债权、债务等情况进行审计。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由同级政府批准执行。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。基金当年结余率控制在10%以内。建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。
三、理顺管理体制
（一）统一行政管理
整合各级城镇居民医保和新农合管理职责，统一基本医保行政管理职能，由人力资源社会保障部门承担，会同有关部门做好城乡居民医保的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。
（二）整合经办机构
整合现有城镇居民医保和新农合经办资源，按照“编随事走、人随编走”原则，将卫生计生部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交人力资源社会保障部门，实行基本医保统一经办，为城乡居民提供一体化经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（三）创新经办管理
完善管理运行机制，优化经办流程，提高管理服务效率和服务水平。鼓励建立竞争经办机制，创新经办服务模式，推进管办分开，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力，解决经办人员不足问题。整合前已经委托商业保险公司参与新农合经办服务的县区，要深化探索创新并加强对商业保险公司相关业务的指导和监管。继续推进商业保险公司承办城乡居民大病保险。
（四）建立医保管理会商机制
各县区要发挥多部门优势，由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价等部门参与，建立会商机制，共同研究医保基金支付和医保服务目录、医疗服务监管等，联动制定相关政策措施。各级深化医改领导小组要定期研究基本医保重要政策，统筹政策制定和调整，强化各项政策衔接，协调解决矛盾问题。
四、深化医保支付方式改革
（一）完善支付方式
系统推进总额控制下的按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。全面推进医疗机构实施临床路径管理，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。
（二）健全医保谈判机制
完善医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，合理确定年度总额控制指标、医药费用付费方式、支付标准及结算时间等。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用。
（三）协同推进医疗改革
积极发挥医保政策的调节作用，通过制定差别化的支付政策等措施，促进医保支付政策向基层医疗卫生机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜，支持参保居民与基层医疗卫生机构及家庭医生团队开展签约服务，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。对未执行首诊就医管理规定的，可适当提高个人自负比例。积极探索结合门诊统筹建立基层首诊、按人头付费的改革，并与基本公共卫生服务有效衔接，通过购买服务与支付方式的有效结合，促进疾病预防和健康管理。到2017年，参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上。
五、提升经办服务效能
（一）提高统筹层次
城乡居民医保通过建立市级调剂金制度实行市级统筹，同步提升城乡居民大病保险统筹、核算层次。围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市级统筹，逐步实行基金统收统支、统一管理。加强基金的分级管理，调动各县区政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（二）优化经办服务
借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，改进经办服务手段和管理办法，简化和优化服务流程。健全城乡居民医保关系转移接续办法，加强城乡居民医保与职工医保制度在缴费年限、待遇享受等方面的衔接，实现保障权益随参保居民流动转移。推动市内、省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。完善政府投入机制，保障经办机构正常管理和运行。
（三）完善信息系统
整合现有城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。依据国家、行业标准，统一信息系统建设标准和医疗服务项目、药品、疾病名称与编码等标准。基于政府信息资源共享交换平台，统一各类医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接，实现业务协同与信息共享，强化信息安全与患者信息隐私保护。
（四）健全服务网络
建立健全城乡居民医保服务网络，拓展基层人力资源社会保障服务平台的基本医疗保险服务功能。县级以上医疗保险经办机构要加强对基层服务平台的指导和医疗保险工作人员的培训，做好城乡居民参保登记、信息采集和政策宣传等工作。探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制。
（五）强化医疗服务监管
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理检查、合理用药。卫生计生部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
六、确保整合工作平稳推进
（一）加强组织领导
各县区、各部门要把整合城乡居民医保制度作为实施民生共享战略、深化综合医改试点的一项重要任务，精心组织实施，扎实有序推进。市政府成立由分管副市长任组长，市人力资源社会保障、机构编制、发展改革、财政、卫生计生、民政、公安、审计、物价、保协等部门负责人为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作，领导小组办公室设在市人力资源社会保障局。各县区也要建立相应的协调机制，加强对整合工作的组织领导。要认真分析和妥善处理整合工作中的矛盾和问题。将城乡居民医保制度整合工作纳入政府绩效考核和督查重点内容，加强督查考核，确保整合工作顺利开展。
（二）明确工作进度和责任分工
整合城乡居民医保制度工作，时间紧、任务重。市本级和各县区要在2017年4月底前完成工作职能调整和经办机构整合；2017年8月底前完成城乡居民医保信息系统改造升级和社会保障卡发放工作，保证城乡居民参保缴费和选择首诊定点医疗机构工作正常开展；从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。要严明工作纪律和财经纪律，切实做好相关职能、机构、人员（含编外聘用人员）、基金、资产等整合和移交工作，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，确保参保人员就医、结算不受影响。各县区在实施统一的城乡居民医保制度前，除按国家和省规定调整政策之外，不得调整城镇居民医保和新农合政策。
各县区人力资源社会保障部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、文档、信息系统和数据等移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。机构编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后的工作需要，合理设置机构、配备编制，探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制。财政部门要做好新农合基金移交的监督和纳入财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，统一补助渠道，保障经办服务经费。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。物价部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。保险监督部门要做好商业保险机构承办城乡居民医保、大病保险项目的衔接工作。
（三）做好宣传引导
加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，合理引导群众预期。积极宣传城乡居民医保工作成效和改革进展，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
附件：1．淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度领导小组名单
2．淮安市整合城乡居民医保制度工作任务分解表