淮人社发〔2016〕123号
各县（区）人力资源和社会保障局，各有关单位：
为完善基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范定点医药机构医保服务行为，根据国家和省有关规定，现将《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
附：淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）
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淮安市基本医疗保险定点
医药机构协议管理办法（试行）
第一条 为建立公平、公正、公开的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理制度，进一步规范定点医药机构服务行为，提高基本医疗保险服务水平，为参保人员提供便捷高效的医药服务，根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》（苏人社发〔2016〕103号）等有关规定，结合我市实际，制订本办法。
第二条 本办法所称定点医药机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求，按本办法规定与医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议的医疗机构和零售药店。
第三条 定点医药机构协议管理遵循以下原则：
（一）公开透明、平等自愿
定点医药机构应具备的条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开；符合条件的医药机构根据医疗保险医药服务需要和自身服务能力，自愿提出申请；经办机构根据医保经办管理要求和医药机构实际服务能力，实行分类管理，并就医保服务范围、服务价格等内容与医药机构平等沟通、协商谈判，签订服务协议。
（二）统一管理、分级负责
市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作，各县（区）人力资源社会保障行政部门具体负责本行政区范围内定点医药机构协议管理执行情况的监督管理工作。市经办机构负责制定全市统一的定点医药机构服务协议文本，对全市定点医药机构协议管理开展业务指导；各县（区）经办机构分别负责本行政区范围内（根据经办城乡居民基本医疗保险的区域确定）的定点医药机构协议管理工作。各县（区）经办机构按本办法规定签订服务协议的定点医药机构可为全市范围内持社会保障卡的参保人员使用职工医保个人账户基金结算医药费用，市、县（区）经办机构可根据参保人员的就医需求和经办管理服务要求，选择其他行政区范围内的定点医疗机构签订服务协议，使用统筹基金结算门诊特定项目、住院的医疗费用。
（三）优化服务、强化监管
将优化工作流程和强化监管力度并举，引入参保人员和社会多方参与的评估和监督机制，加强事中、事后监管，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
第四条 定点医药机构须具备以下条件：
（一）医药机构依法设置，遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规，执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策，申请前一年内未受到卫生计生、食品药品监督（市场监督）、物价等有关部门行政处理、处罚；
（二）执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员和计算机系统，能够按照市人力资源社会保障信息系统技术标准和要求进行实时数据交换，符合系统联网条件及网络安全环境要求。财务管理制度健全，有药品及医用耗材进销存软件管理系统，并按要求制作“进、销、存”台帐，会计账簿及财务报表符合国家相关规定；
（三）具有独立经营场所，有合法的房屋产权或使用权。诊所、卫生所（室）、医务室及社区卫生服务站业务用房使用面积城市不低于120平方米，农村不低于80平方米；零售药店营业场所使用面积（指同一平面或同一空间连续实际使用面积，不含仓库、办公附属用房面积，不得设置在超市或商场内）不低于80平方米；
（四）医院须按核定床位合理配备卫生技术人员；诊所、卫生所（室）、医务室及社区卫生服务站配备不少于3名的卫生技术人员，并至少有1名执业医师和1名注册护士，其中申请居民医保普通门诊统筹服务的，至少有1名全科医生；零售药店配备不少于2名药师（中药师），其中至少有1名执业药师，执业药师、药师不得挂名（核查其注册证、社会保险缴费凭证及劳动合同等相关材料），能保证营业时间内至少有1名药师在岗。经营中草药的药店，应配备1名中药师以上技术职称的中药专业技术人员；直接接触药品的人员须建立健康档案；
（五）从业人员依法签订劳动合同，全员参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。
第五条 医药机构申请签订基本医疗保险服务协议，需提出书面申请（填写《淮安市基本医疗保险医药机构签约申请书》），同时提交以下材料：
（一）医疗机构（含门诊类）
1.有效期内的《医疗机构执业许可证》的副本及复印件，组织机构代码证的原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件；
2.县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师（包括助理执业医师）、执业护士、执业药师等的注册证明相关材料的原件及复印件；经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单（民营医疗机构报备）；
3.医疗机构业务用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。其中属于租赁房屋的，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限达到1年以上；
4.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品经营“进、销、存”电子台账的打印件；
5.近1年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明；
6.医疗服务项目清单、药品清单；
7.社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号；
8.社会保险部门规定的其他材料。
（二）零售药店
1.有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件，组织机构代码证原件和复印件；
2.零售药店法定代表人、经营者身份证原件及复印件，药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料；
3.零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；
5.近1年内食品药品监督（市场监管）、物价等行政部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故的书面说明；
4.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品经营“进、销、存”电子台账的打印件；
6.药品经营品种及价格清单；
7.社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号；
8.社会保险部门规定的其他材料。
医疗机构的分设机构、协作（合作）医院、药品零售连锁企业门店应单独申请签订服务协议。
第六条 经办机构原则上每年二次集中受理医药机构申请签订服务协议，并按以下程序办理：
（一）受理申请。医药机构向经办机构递交申请材料后，经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记。对材料齐全的，应在收到申请材料之日起5个工作日内下达受理通知书；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人需要补正的材料；不符合条件的，应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。
（二）材料审核。经办机构可通过资料审查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，2年内不得重新申请。
（三）内部联查。经办机构应通过社会保险信息系统对申请签订服务协议的医药机构进行资质审查。
同一法人主体的相关定点医疗机构、零售药店，1年内因违规被暂停的，或2年内有因违规被解除医保服务协议记录的，不予受理；医药机构及其职工未按社会保险政策规定全员参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费的，不予受理。
医药机构因业务用房（营业场所）面积、配备人员、申报材料不全等不符合规定条件的，不予受理。
第七条 经办机构应成立医保定点医药机构协议管理评估领导小组（以下简称评估领导小组），评估领导小组下设评估组，负责具体工作。
评估内容可包括：医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。其中社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医药机构等，符合条件的可按规定优先纳入。
第八条 经办机构将评估后拟新增定点医药机构名单在当地人力资源社会保障局网站上向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对于经公示无疑议的医药机构，医保经办机构与其签订服务协议。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，情况属实的，不得签订服务协议。
第九条 市经办机构统一制定定点医药机构协议管理的格式文本，协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、结算办法、结算流程、服务监管、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。
市、县（区）经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等方面进行平等沟通、协商谈判。
服务协议履行期间，经办机构和定点医药机构可根据医保政策和管理的需要，对服务协议及时补充完善，并签订补充服务协议，补充服务协议与服务协议具有同等法律效力。
经办机构应将签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。县（区）经办机构应当将定点医药机构的信息整理汇总后报市经办机构，由市经办机构将全市定点医药机构的信息汇总后报市人力资源社会保障行政部门备案。
第十条 经办机构与定点医药机构的服务协议有效期为1年。服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应在规定时限内向医保经办机构提出续签服务协议申请。
第十一条 定点医药机构变更机构名称、法定代表人、地址、服务（经营）范围以及机构所有权、经营权转让的，必须自有权部门批准之日起30日内，持书面变更申请和已变更登记证照原件及复印件等材料，到当地经办机构办理变更登记手续。
定点医药机构变更地址的，需实地考察，不符合定点条件的，终止服务协议；变更法定代表人的，须重新签订服务协议。
经办机构应将变更登记情况报同级人力资源社会保障行政部门和市经办机构备案。
第十二条 经办机构和定点医药机构应严格遵守法律法规，履行服务协议。对违反法律法规或服务协议约定的，依法追究相关责任。
第十三条 经办机构根据协议约定，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。内容包括：就医管理、目录管理、付费管理、信息管理、监督检查等。
第十四条 经办机构可通过多种渠道获取检查线索来源，检查线索来源包括：举报投诉、日常检查、月度分析、年度分析、监控结果等。
经办机构可采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式对定点医药机构执行协议情况进行检查。
第十五条 经办机构可根据定点医药机构违规情况采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施。具体办法由各县区制定。
第十六条 发现违规行为依据协议进行处理。对于定点医药机构严重违反协议的情况，经办机构应移交社保行政部门处理；涉嫌违法犯罪的，应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十七条 定点医药机构业务人员有违反医疗保险法律法规和服务协议等行为的，经办机构可以暂停其从事医保服务。
定点医药机构及其业务人员证照到期或被有关部门吊销相关证照的，经办机构应当暂停其从事医保服务。
定点医药机构业务人员被经办机构暂停从事医疗保险服务的，其所发生的医疗保险费用，经办机构不予支付。
第十八条 建立定点医药机构退出机制。定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应与其解除服务协议：
（一）基本条件发生变化，不符合基本医疗保险服务管理要求的；
（二）采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点医药机构的；
（三）按协议约定应当解除服务协议的。
第十九条 工伤保险服务协议和生育保险服务协议的签订和管理，可参照本办法执行。
第二十条 本办法自发布之日起施行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。