医疗保险业务办理须知

转诊转院办理须知

所需资料：

1、《淮安市城镇职工基本医疗保险转院审批表》；

2、转出医院《会诊记录》；

3、市民卡(医保卡)。

说明：

1、《淮安市城镇职工基本医疗保险转院审批表》限本市三级综合医院填写，专科疾病可由二级以上专科医院填写；

2、原则上限转往南京市、上海市三级医院，必须是当地医保定点医院，一次转院表限一次住院使用；

3、病情危急等特殊情况可以先转院治疗，在三日内补办审批手续；

4、目前省内异地联网结算医院开通了南京9家，分别是省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、南京军区总院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院、南京脑科医院、南医大附属一院、南京中大医院；

5、要求异地结算人员携带已盖章的审批表、本人身份证（若代办，代办人需提供身份证）、一张证件照至江苏省医保中心办理异地就医卡；

6、转到非联网结算医院住院的，个人先垫付医疗费，出院后三个月内到本地报销，当年费用当年结清。

转院和异地人员住院医疗费报销

所需资料：

一、基本资料：

1、住院发票原件；

2、住院医疗费汇总的清单；

3、出院记录（小结）；

4、市民卡（医保IC卡）。

二、下列情况须另备资料：

1、转院的另备《转院审批表》；

2、外伤住院的另备外伤详细说明；

3、属于交通事故和涉及第三人责任的另备事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）；

4、申请先行支付的另备：① 无法确定第三人的：提供公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：提供人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写《先行支付申请表》。

5、委托代办的提供代办人身份证复印件。

说明：

1、异地人员指已办理异地登记的参保人员；

2、异地人员转院的须提供转院证明材料；

3、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

① 应当从工伤保险基金中支付的；

② 应当由第三人负担的；

③ 应当由公共卫生负担的；

④ 在境外就医的；

⑤ 未办理相关手续，自行到异地就医的。

异地人员门特医疗费报销

所需资料：

1、门特病种审批表；

2、门诊病历；

3、市民卡（医保卡）；

4、门特医疗费发票；

5、门特医疗费明细；

6、委托代办的提供代办人身份证复印件。

说明：

1、门特实行定医院、定病种、定药品“三定”管理；

2、只限当年发生的医疗费用；

3、每次处方量不超过1个月，全年累计用药量不超过12个月。

白内障门诊超声乳化费用报销

所需材料：

1、医疗费发票；

2、门诊病历等；

3、委托代办的提供代办人身份证复印件。

4、市民卡（医保）；

说明：

1、医疗费明细应与病历记载一致，为治疗白内障所产生的费用；

2、原则上限于白内障手术的费用（手术当天费用）；

3、人工晶体自付比例为20%，限额为600元/只。

1-6级革命伤残军人医疗费报销

所需资料：

1、《医保病历》（门诊病历）；

2、门诊就医：定点医疗机构门诊医疗费发票及费用明细；

3、异地人员住院：住院发票、住院费汇总明细、出院记录。

说明：

1、收费项目应与《医保病历》（门诊病历）就医记录一致，无记录和记录不一致部分不予报销；

2、非定点医院发生的医疗费不予报销；

3、丙类费用全部自理，乙类项目个人负担5%，甲类全额报销；住院无门槛费、无分段自付比例；

4、本地人员住院费在医院直接报销。

个人账户余额支付参保费用

所需资料：

1、参保缴费凭证（收据）原件及复印件；

2、本人身份证，代为办理的须提供代办人身份证复印件；

3、用于支付直系亲属参保缴费的另需提供家庭户口簿原件及复印件或者户口所在地派出所或居委会出具的直系亲属关系证明；

4、本人市民卡（医保IC卡）。

个人账户报销健身费用

所需资料：

1、健身场馆出具的健身费正规发票(有税务监制章)；

2、市民卡（医保IC卡）；

3、有效身份证件,代办的提供代办人身份证。

说明：

1、个人账户余额2000元以上部分可以用于健身费用报销；

2、代办者将代办人身份证信息填在《医疗费用报销申请单》；

医保关系转入办理

所需材料：

1、上一个参保地经办机构出具的《参保凭证》；

2、身份证复印件,代办的另需代办人身份证复印件。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

说明：

1、申请人先在本地办理参保登记，未参保者无法受理。

医保关系转出办理

所需材料：

1、身份证复印件,代办的另需代办人身份证复印件；

2、市民卡（医保IC卡）；

3、《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

说明：

1、先在本地办理停保手续。

2、《基本医疗保险关系转移接续申请表》在医保服务大厅领取、填写，也可在淮安医保网下载后填好带来；

3、个人帐户余额100元以内可以提现，大额办理转移。

继承人提取死亡人员的个人账户

所需资料：

1、死亡人员火化证复印件或者医学死亡证明复印件；

2、领取人身份证及复印件；

3、市民卡（医保卡）。

说明：

因个人账户划入是在缴费的下一个月，所以，应在人员死亡一个月后领取，否则会少领一个月的个人账户资金。

工伤保险业务办理须知

工伤保险门诊、住院就医IC卡办理

所需资料：

1、医院门诊就医病历或者住院证；

2、市民卡（未发市民卡者除外）；

3、旧伤复发者另需提供《鉴定结论通知书》；

4、新工伤另需提供《工伤认定书》。

说明：

1、工伤人员应到定点医院治疗，定点医院有：一院、二院、八二医院、三院、四院、中医院、一分院、保健院、淮钢医院（限淮钢系统内的工伤职工）、仁和手外科医院、同济医院（限原清拖的工伤职工）。

2、确需到外地住院的，则按规定办理转院手续。

工伤转外就医办理

所需材料：

1、转院审批表（一式两份）及会诊记录；

2、工伤人员身份证原件和复印件；

3、新工伤者提供《工伤认定书》。

说明：

1、转院审批表须本市三级医院填写，到市医保中心登记备案，转入医院应为医保定点医院；

2、报销时需带住院医疗费明细清单、发票、出院记录（小结）、转院审批表、交通费发票、食宿费发票。

工伤认定前医疗费及异地医疗费报销

所需资料：

一、基本资料

1、《工伤认定决定书》原件及复印件；

2、身份证原件及复印件，代办人身份证复印件；

3、医疗费发票原件；

4、医疗费用明细清单原件。

二、下列情况须另备资料

1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件；

2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件；

3、转院治疗的：转院审批表、会诊单；

4、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）；

5、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

6、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料，填写先行支付申请表。

说明：

1、涉及第三人责任的报销比例：第三人负主要责任报销30%、负同等责任报销50%、负次要责任报销70%。依据：《江苏省道路交通安全条例》第五十二条；

2、工伤认定后因本次工伤原因需要再次就医的应办理工伤就医IC卡，在定点医院凭卡就医结算。

一次性伤残补助金领取

所需资料：

1、《工伤认定决定书》原件及复印件；

2、《淮安市职工劳动能力鉴定结论通知书》原件及复印件；

3、本人及代办人身份证原件及复印件；

4、与工伤鉴定有关的费用发票（给予报销）。

说明：

1、统计部门每年7月份公布社平工资，所以工伤发生时间在8月以后的，按上年度社平工资计算，工伤发生时间在8月以前的，按上上年度社平工资计算；

一次性工伤医疗补助金领取

所需资料：

1、《工伤认定决定书》原件；

2、《淮安市职工劳动能力鉴定结论通知书》原件；

3、《淮安市职工因工伤亡保险待遇申请表》；

4、本人及代办人身份证原件及复印件；

5、工伤职工解除（终止）劳动合同原件及复印件；

6、用人单位支付一次性伤残就业补助金的凭证或票据的原件及复印件。

说明：

1、工伤职工《解除（终止）劳动合同书》中明确的劳动关系终止日期与信息系统停保时间不一致时，以信息系统停保时间为准；

2、工伤职工与用人单位解除或者终止劳动关系时，达到法定退休年龄或者按照基本养老保险有关规定办理了退休退职手续的，不支付一次性工伤医疗补助金。

工伤转外住院交通费、食宿费报销

所需材料：

1.交通费、食宿费发票； 2. 本人及代办人身份证原件及复印件； 3.转院申请表； 4.出院记录； 5.市民卡。

备注：在本地持卡住院结算后报销伙食补助的只需出院记录和市民卡。

说明：

1、交通、食宿费发票日期应与入出院时间相符。

工伤人员配置辅助器具办理

一、配置辅助器所需材料

1、《工伤认定书》原件及复印件；

2、 局医保处同意安装辅助器具证明（一式三联）；

3、 身份证及复印件；

4、 配置辅助器具登记表；

配置辅助器具登记表（表式）

说明：

1、辅助器具配置标准见《淮安市工伤职工配置辅助器具管理办法》（淮劳社发[2006]123号），网址：http://www.hayb.cn/html/200712/13/861626.htm

二、配置辅助器具报销

所需材料

1、《工伤认定书》原件及复印件；

2、同意安装辅助器具证明（一式三联）；

3、本人及代办人身份证原件及复印件；

4、配置辅助器具发票；

5、配置辅助器具协议。

说明：

1、绝大部分辅助器具费用不在窗口报销，主要是中心与定点机构按照协议规定统一结算；

2、假牙可以用现金发票报销，标准为300元/颗牙，也可办理工伤门诊就医IC卡，凭卡在定点医院结算。

丧葬补助金、工亡补助金领取

所需材料：

1、工伤认定书；2、火化证原件；3；单位出具的申请领取补助金证明；4、身份证复印件；5、领取人身份证及复印件。

说明：

1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

2、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；

3、已在养老保险中心领取过丧葬费的不再重复领取。

4、工伤转工亡的，在信息系统中先作“退保”操作和“工伤人员待遇终止”处理。

生育保险业务办理须知

生育保险产前检查IC卡办理

所需资料：

1、准生证或生育一孩服务联系卡原件和复印件；

2、身份证及复印件（男职工配偶需提供双方身份证）；

3、男职工配偶无经济收入者，提供女方户口地居委会出具的无业证明（女方为失业人员的提供《就业登记证》，并注明失业金领取时间）；以及未参加居民医保和新农合的证明；

4、市民卡。

说明：

1、孕期3个月以上方可办理生育保险产前检查IC卡，产前检查IC卡享受待遇期限为7个月；

2、分娩前一周到医保中心换取生育保险分娩IC卡。

分娩IC卡办理

（已办理过产前检查IC卡）

所需材料：

1、市民卡或产前检查IC卡；

2、分娩人身份证及复印件。

说明：

1、在预产期前1周内办理，已生产住院的由家人代办理；

2、分娩IC卡的有效期为21天，如果生产日期推迟可持分娩IC卡到发卡窗口作延时处理；

3、若选择分娩的定点医院不是产前检查的医院，需在身份证复印件签字确认；

4、未办理过产前检查IC卡的须增补相关材料。

生育并发症住院IC卡办理

所需资料：

1、门诊病史资料或者住院证；

2、市民卡，未发市民卡者用生育保险IC卡（产前检查或分娩卡）；

3、患者及代办人身份证和复印件

说明：

1、未办理过产前检查或分娩卡，直接办理生育并发症住院卡的患者，除上述资料外还需提供单位证明、准生证等资料（见“办理产前检查卡”所需资料）；

2、应符合《淮安市市直生育保险生育并发症病种表》项目；

3、申请医院限在市区7家医院：市一院、市二院、八二医院、市四院、市保健院、市中医院、一院一分院。

申请异地生育办理流程

所需材料：

1.已在本中心办理过产前检查IC卡的人员：异地生育书面申请（单位盖章）；

2.未办理过产前检查IC卡的人员：另提供准生证原件及复印件、身份证原件及复印件。

说明：

限境内异地生育。

生育医疗费报销、生育津贴、一次性

营养补助领取

所需资料：

1、准生证原件及复印件；

2. 婴儿出生证原件及复印件；

3、身份证原件及复印件；

4、医疗费发票原件；

5、费用明细；

6、出院记录；

7、失业人员增加提供《就业登记证》；

8、异地生育人员另需提供异地生育申请表；

9. 男职工配偶另需提供男职工身份证及复印件、配偶户籍所在地居委会开具的无业证明及未参保证明。

说明：

1. 生育医疗费报销适用于已办理异地生育申请人员，其他本地生育人员应凭生育IC卡在定点医院报销；

2. 按照《三目录》和生育保险服务项目审核；

3. 生育医疗费高于本地当期平均水平的按平均水平支付，低于的按实支付；

4. 生育医疗费报销、领取生育津贴、营养费由单位统一办理。